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Aldosterona

La aldosterona (C21H28O5) es un compuesto de hormona mineralocorticoide secretada por la corteza de la glándula suprarrenal. Es parte del sistema renina angiotensina aldosterona o RAAS y es una parte integral de los complejos mecanismos que controlan el equilibrio de agua y electrolitos dentro del cuerpo. Su acción afecta los niveles de sodio, potasio y agua a través de los sistemas excretor y circulatorio.

Función de aldosterona

La función principal de la aldosterona es aumentar la reabsorción dentro de la última porción del túbulo distal del nefrona y los conductos colectores. Cuando trabaja específicamente en esta ubicación, la hormona se une a los receptores de mineralocorticoides en la membrana del túbulo distal. Una vez unido, aumenta la permeabilidad de la membrana del túbulo distal. Esto facilita el paso del potasio y el sodio. La aldosterona también activa el mecanismo de secreción de iones de hidrógenoen los conductos colectores. Esto regula el pH del plasma y, por tanto, es importante en el equilibrio ácido-base. También se entiende que la aldosterona tiene un papel adicional en la liberación de hormona antidiurética (vasopresina o ADH) de la glándula pituitaria, por lo que se reabsorbe más agua en el cuerpo a través de la nefrona. Sin embargo, la aldosterona solo afecta aproximadamente al 3% de la reabsorción total de agua. Por lo tanto, se considera un mecanismo de ajuste más apropiado para cambios pequeños y regulares en los volúmenes sanguíneos que una medida de ahorro en la pérdida aguda de sangre.

Aldosterona en el RAAS

El sistema renina-angiotensina-aldosterona o RAAS regula la presión arterial mediante una vía única compuesta por varias hormonas. Estas hormonas (renina, angiotensina y aldosterona) trabajan juntas para producir las enzimas responsables de la vasoconstricción y regular la secreciónexcreción en los riñones. El RAAS trabaja junto con el sistema RAS o renina-angiotensina para controlar rápidamente la presión arterial cuando sea necesario.

El RAAS
El RAAS

La renina o angiotensinogenasa es una enzima y una hormona producida por el riñón y se libera cuando bajan los niveles de líquido en el cuerpo. La hipovolemia puede ser causada por deshidratación, bajo consumo de agua, diarrea o vómitos prolongados, pérdida de sangre e infecciones sistémicas. El riñón requiere una señal para liberar renina. Esto se administra a través del sistema nervioso autónomo que responde a las señales enviadas desde células barorreceptoras especializadas en las paredes del corazón y arterias principales. Hay dos tipos de barorreceptores: alta y baja presión. Detectan niveles de estiramiento en las arterias, venas o miocardio. El primero se localiza en el arco aórtico y la arteria carótida. Este último en las arterias pulmonares, las venas más grandes y el miocardio. Cuando los barorreceptores notan una caída en el volumen sanguíneo, se libera renina. La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina I.

El angiotensinógeno es una proteína precursora y se fabrica en el hígado. En presencia de renina, el angiotensinógeno se convierte en angiotensina I, otro precursor más. Para producir la forma final, o angiotensina II, es necesaria otra enzima producida por los pulmones llamada enzima convertidora de angiotensina o ACE. El término ECA puede resultar familiar, ya que los inhibidores de la ECA son fármacos populares que se utilizan para controlar la hipertensión arterial crónica. Al inhibir esta enzima, los vasos sanguíneos se relajan (vea la imagen a continuación) y la presión arterial no alcanza niveles peligrosos. Se libera un ACE, la angiotensina I se convierte en angiotensina II.

El efecto de los inhibidores de la ECA
El efecto de los inhibidores de la ECA

La angiotensina II afecta directamente las paredes de los vasos sanguíneos, contrayéndolas y elevando la presión arterial. También asegura que la sangre esté disponible para los órganos más importantes como el corazón, los riñones y los pulmones. En el riñón, la angiotensina II hace que las arteriolas que suministran sangre a cada nefrona se contraigan. La arteriola aferente o de suministro se contrae un poco; la arteriola eferente o saliente se contrae mucho más. Esto hace que la sangre entre estos vasos retroceda, un mecanismo vital, ya que sin una presión continua, el intercambio de iones, agua y otras moléculas no puede tener lugar dentro de la nefrona.

Además de su efecto sobre la musculatura de los vasos sanguíneos, la angiotensina también aumenta la tasa de reabsorción de sodio dentro de la nefronaLas mayores concentraciones de sodio atraen mayores concentraciones de agua. Al reabsorber más sodio en la sangre, las nefronas reabsorben automáticamente más agua, aumentando el volumen de sangre.

La angiotensina II también indica la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal. La aldosterona aumenta el volumen de agua que se reabsorbe nuevamente en el sistema circulatorio al permitir una reabsorción aún mayor de sodio. Además, tanto la aldosterona como la angiotensina II señalan la liberación de hormona antidiurética (ADH o vasopresina) de la glándula pituitaria posterior. Como sugiere uno de sus nombres, la ADH es un vasopresor o vasoconstrictor. También aumenta la reabsorción de agua en la nefrona como se muestra a continuación.

ADH y balance hídrico
ADH y balance hídrico

Aldosterona frente a ADH

Si bien tanto la aldosterona como la hormona antidiurética son hormonas secretadas para aumentar el volumen de agua dentro del cuerpo y ambas actúan en los túbulos contorneados distales y los túbulos colectores de la nefrona, aquí es donde terminan sus similitudes.

La ADH es una hormona peptídica lipofóbica y de acción rápida. La aldosterona es una hormona esteroide lipófila, de acción ligeramente más lenta (pero de mayor duración), más específicamente una hormona corticosteroide.

La aldosterona se sintetiza y se libera de las glándulas suprarrenales; la forma prohormonal de ADH se produce en el hipotálamo pero se libera de la glándula pituitaria. La aldosterona también afecta el movimiento de las moléculas de sodio a través de la membrana de los túbulos de la nefrona al aumentar su permeabilidad, mientras que la ADH hace que estas membranas sean más permeables al agua. Esto significa que la aldosterona aumenta la presión osmótica y la ADH permite que las moléculas de agua respondan a este cambio.

El Baroreflex

Cuando los niveles de presión arterial aumentan, los receptores de alta presión envían señales al cerebro que reducen la frecuencia cardíaca y dilatan los vasos sanguíneos. Cuando se produce hipovolemia o derivaciones repentinas de líquido del sistema circulatorio, como en los episodios sincopales, los receptores de baja presión en las arterias pulmonares, las venas grandes y las paredes auriculares y ventriculares hacen lo contrario. Envían señales al cerebro que resultan en una frecuencia cardíaca elevada y vasoconstricción. Ambas reacciones se conocen como barorreflejo. Dependiendo de la ubicación de los barorreceptores, las señales viajan a lo largo de los nervios y terminan en el bulbo raquídeo.

Para reducir la presión arterial, el bulbo raquídeo activa los nervios parasimpáticos para reducir el gasto cardíaco. Esto ocurre a través de una frecuencia cardíaca más lenta y contracciones del músculo cardíaco menos francas. Al mismo tiempo, el bulbo raquídeo envía señales inhibitorias a los nervios simpáticos que relajan las paredes de los vasos sanguíneos y provocan vasodilatación. Esta dilatación significa un espacio más grande para la misma cantidad de sangre, lo que lleva a una reducción de la presión arterial.

Para aumentar la presión arterial, la médula activa los nervios simpáticos que aumentan la frecuencia cardíaca y la fuerza de las contracciones del miocardio, lo que aumenta el gasto cardíaco. Se inhiben los nervios parasimpáticos  a través de lo cual se elimina el efecto relajante sobre las paredes de los vasos sanguíneos y los vasos se contraen. Esto empuja una mayor producción de sangre a un espacio más pequeño dentro del sistema circulatorio y aumenta la presión dentro de los vasos sanguíneos.

El reflejo barorreceptor
El reflejo barorreceptor

El papel de los adrenoceptores en el aumento y disminución de la presión arterial

También intervienen otros mecanismos cuando los barorreceptores señalan hipovolemia. Estos tienen un efecto mayor que el RAAS y se ponen en vigor cuando las presiones bajan o se elevan mucho más allá de los rangos normales. Los pasos que conducen a un shock hemorrágico en casos de pérdida de sangre importante, por ejemplo, se muestran a continuación. Nótese cómo los volúmenes sanguíneos bajos conducen a insuficiencia renal debido a la incapacidad de mantener la presión en el glomérulo y así poner fin a toda filtración.

Resultados de una pérdida de sangre grave
Resultados de una pérdida de sangre grave

La adrenalina se libera de una región diferente de las glándulas suprarrenales (la médula), junto con el neurotransmisor noradrenalina. Estos crean efectos alfa y beta para elevar la presión arterial. Los adrenorreceptores alfa y beta se componen de dos grupos: 1 y 2. Los agonistas de los adrenorreceptores alfa-1 se unen a los receptores alfa-1 de los vasos sanguíneos periféricos y hacen que sus músculos se contraigan, desviando la sangre a órganos y sistemas más críticos. Un agonista es un producto que, cuando entra en contacto con un receptor, inicia una respuesta química. Los agonistas de los receptores alfa-2-adrenérgicos se unen a los receptores alfa-2 e inhiben la liberación de norepinefrina (noradrenalina). 

Por lo tanto, tiene el efecto opuesto a la función alfa-1. Los agonistas de los receptores beta-1 adrenérgicos afectan el miocardio, creando taquicardia y contractilidad suplementarias, pero también actúan para liberar renina, iniciando el ciclo RAAS. Los receptores beta-2-adrenérgicos dilatan los vasos sanguíneos de órganos críticos y las vías respiratorias para aumentar la oxigenación. Las vías beta-2 también aumentan la producción de glucosa y permiten que los músculos esqueléticos se contraigan con mucha más fuerza.

Producción de aldosterona

Las glándulas suprarrenales están situadas por encima de los riñones y también se denominan glándulas suprarrenales. Producen una amplia variedad de hormonas endocrinas que actúan como mensajeros químicos dentro de los confines del cuerpo. La aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal que se encuentra justo debajo de la superficie. La producción de aldosterona requiere una enzima llamada aldosterona sintasa. Las deficiencias congénitas en la aldosterona sintasa y cualquier otra enzima necesaria para la producción de aldosterona conducen a hiponatremia e hiperpotasemia. Esto muestra que la aldosterona principalmente mantiene los niveles correctos de sodio y potasio dentro del cuerpo.

Otro ingrediente de la aldosterona es el colesterol. Es importante que las hormonas estén basadas en lípidos para que puedan entrar fácil y rápidamente en las membranas de fosfolípidos de las células receptoras. La interacción del colesterol con una variedad de enzimas puede producir numerosas hormonas esteroides. Las hormonas esteroides o corticosteroides se clasifican en mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y corticoides sexuales (estrógeno, progesterona y andrógeno) según su función. La imagen muestra claramente la gama de productos químicos producidos por la glándula suprarrenal y dónde. En la parte superior derecha, un pequeño cuadro muestra la posición de la glándula suprarrenal sobre el riñón.

Glándula suprarrenal: producción de hormonas
Glándula suprarrenal: producción de hormonas

¿Qué es un mineralocorticoide?

La aldosterona es un mineralocorticoide, lo que significa que su acción está involucrada en el mantenimiento de los niveles de minerales. Cuando se activa, la aldosterona se une a elementos específicos de respuesta a mineralocorticoides (ERM) donde pueden aumentar la reabsorción de iones y agua de regreso al cuerpo y evitar el sistema excretor. Esto se traduce en un aumento de los líquidos extracelulares, una presión arterial más alta y niveles más bajos de potasio en el cuerpo. Como la aldosterona solo es responsable de pequeñas cantidades de agua, su contribución a la presión arterial extremadamente alta o baja a corto plazo es mínima, pero su acción constante a largo plazo sobre el equilibrio de agua y sal mineral es crucial. Este papel fundamental se puede ver en los síntomas de las personas que padecen una enfermedad suprarrenal.

Hiperaldosteronismo

La sobreproducción de aldosterona por la glándula suprarrenal se clasifica como primaria o secundaria. El hiperaldosteronismo primario en ambas glándulas suprarrenales se debe a una hiperplasia suprarrenal bilateral o al síndrome de Conn (un tumor suprarrenal) y es poco común. La hiperplasia suprarrenal primaria unilateral es aún más rara, al igual que la forma hereditaria familiar.

El hiperaldosteronismo secundario es más común que la forma primaria, pero aún no afecta a un porcentaje significativo de la población mundial. Es causada por hiperactividad en el sistema RAAS que a menudo es el resultado de edema, tumores productores de renina, ascitis y estenosis de la arteria renal que conduce a una baja perfusión de sangre al riñón incluso en presencia de volúmenes sanguíneos normales.

Los síntomas del hiperaldosteronismo primario (o aldosteronismo primario) son pocos, pero pueden progresar a hipertensión, hipopotasemia e hipomagnesemia. Después los síntomas secundarios de hiperaldosteronismo se propagan de manera similar de asintomáticos a hipertensión arterial y niveles más bajos de potasio. Los síntomas más generalizados que a menudo se confunden con otras enfermedades son fatiga, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia y alcalosis metabólica. La prueba de plasma sanguíneo de relación aldosterona / renina (ARR) se usa para diferenciar el hiperaldosteronismo primario del secundario.

La hipopotasemia es el resultado de un aumento de la reabsorción de sodio en la nefrona, un efecto causado por la hormona aldosterona y, al hacerlo, aumenta el volumen de agua dentro del cuerpo. Cuando el sodio se reabsorbe, el potasio se excreta. Los niveles de magnesio pueden ser bajos porque el equilibrio de electrolitos dentro del cuerpo suele ser codependiente . Los niveles bajos de potasio suelen ir acompañados de niveles bajos de calcio y magnesio.

Hipoaldosteronismo

El hipoaldosteronismo es una enfermedad igualmente rara que se produce debido a la deficiencia de aldosterona. Esta deficiencia se clasifica en hipoaldosteronismo hiporreninémico o hiperreninémico, los niveles acompañantes de renina en la sangre. El reducido número de personas que padecen esta enfermedad suelen ser pacientes renales, diabéticos o gravemente enfermos. Otros factores de riesgo incluyen intoxicación por plomo y medicamentos para el corazón.

La hiperpotasemia a largo plazo, resultado del hipoaldosteronismo, tiene un efecto directo sobre los músculos, ya que el potasio es necesario para la contracción muscular. Los síntomas de niveles bajos de aldosterona, por lo tanto, incluyen palpitaciones, debilidad muscular y latidos cardíacos irregulares. Otros son náuseas y fluctuaciones difíciles de controlar en la presión arterial.

Medicamentos para la presión arterial

Los medicamentos para la hipertensión se clasifican en diferentes clases. El funcionamiento general de las siguientes clases se ha discutido en algún momento de este artículo, ya que los medicamentos para la presión arterial funcionan en una o más de las mismas regiones que el RAAS.

Inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina suprimen los niveles de angiotensina, un componente principal del RAAS. Los niveles más bajos de angiotensina significan menos vasoconstricción . Los inhibidores de la ECA son teratogénicos; lo que significa que el feto de una mujer embarazada que toma este medicamento también experimentará presión arterial baja, así como hiperpotasemia e insuficiencia renal.

Bloqueadores beta

Al reducir el gasto cardíaco, se reduce la presión arterial. Los betabloqueantes reducen la velocidad a la que late el corazón y la fuerza de la contracción del miocardio. Los betabloqueantes son conocidos por causar latidos cardíacos extremadamente lentos (bradicardia) de alrededor de 30 latidos por minuto y los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) también actúan sobre el RAAS de forma muy similar al grupo de los inhibidores de la ECA. La diferencia entre un inhibidor de la ECA y un ARA es que el primero limita el ingrediente principal de la producción de angiotensina II que detiene la conversión de angiotensina I en II, mientras que el último impide que el producto final se una a los receptores de los vasos sanguíneos. El efecto de estos dos grupos es, en esencia, el mismo. Sin embargo, la longevidad de los inhibidores de la ECA y la renuencia de las empresas farmacéuticas a reemplazarlos están generando un gran debate sobre cuál de los dos es la mejor opción.

Diuréticos

Cuando la presión arterial es alta debido a la hipervolemia, generalmente debido a la obesidad, el estrés, los desequilibrios electrolíticos, los niveles bajos de actividad física, el consumo crónico de alcohol, las enfermedades cardíacas y los problemas renales, los diuréticos pueden eliminar el exceso de líquidos a través de la excreción de sodio. Para hacer esto y evitar efectos secundarios específicos, ciertos grupos trabajan en distintos niveles. Esto se muestra en la imagen siguiente, donde se muestran las acciones de los tres grupos principales en diferentes partes de la nefrona.

Donde funcionan los diuréticos
Como funcionan los diuréticos

Los tres grupos principales son los diuréticos tiazídicos, los diuréticos ahorradores de potasio y los diuréticos del asa. Los diuréticos tiazídicos inhiben la reabsorción de iones de sodio y cloruro al principio de la nefrona (en el segmento proximal del túbulo contorneado distal) pero más adelante, y parcialmente debido a la influencia de la aldosterona en las proteínas cotransportadoras de iones que permiten el paso de sales a través de la membrana tubular , este efecto está algo compensado. Esta compensación no es suficiente para anular el efecto reductor de sodio del segmento proximal, pero conduce a niveles bajos de potasio.

Los diuréticos ahorradores de potasio, el segundo grupo, se desarrollaron en respuesta a la hipopotasemia experimentada en pacientes a los que se les recetaron diuréticos tiazídicos. Estos medicamentos afectan principalmente el equilibrio entre el sodio y el cloruro. Se envía más sodio (y más agua) al ultrafiltrado y queda potasio. Por tanto, estos fármacos tienen el potencial de causar hiperpotasemia.

El grupo final está compuesto por diuréticos de asa. Actúan muy temprano a lo largo de la nefrona, al final del asa de Henlé (de ahí el nombre) y antes del túbulo contorneado proximal. Este tipo de diurético se une a las proteínas cotransportadoras para ralentizar o detener la reabsorción de iones de sodio y cloruro. Esto es extremadamente similar al mecanismo de las tiazidas, pero la aparición temprana de efectos a lo largo del túbulo significa que los diuréticos de asa son mucho más potentes. En consecuencia, las tiazidas se utilizan para controlar la presión arterial alta en personas con una función renal relativamente buena; Los diuréticos de asa tienen un mejor efecto en pacientes con función renal baja y tasas de filtración bajas.

Vasodilatadores

Con un efecto central o local, a través del centro vasomotor del bulbo raquídeo o directamente sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos, los vasodilatadores aumentan el tamaño de la luz de los vasos sanguíneos, creando un espacio más grande en el que la sangre puede circular y disminuyendo la presión sanguínea. Los vasodilatadores no son una terapia primaria para la hipertensión, pero se usan en combinación con otros medicamentos para reducir la presión arterial. Como también aumentan el suministro de sangre al corazón, los vasodilatadores se utilizan principalmente para pacientes cardíacos.

Bloqueadores alfa y beta combinados

Los bloqueadores de los receptores duales alfa y beta o los bloqueadores adrenérgicos alfa-beta tienen una doble función. Como alfabloqueantes, relajan el músculo liso de los vasos sanguíneos. Como betabloqueantes, disminuyen la frecuencia cardíaca y disminuyen la fuerza de la contracción del miocardio. Este doble mecanismo puede generar mareos al ponerse de pie de forma abrupta o síncope cuando la presión arterial es demasiado baja.

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